_______________________________________________________________________________________________________________________________ Nom de l'élève Prénom de l'élève Date de naissance de l'élève Numéro de l'élève Adresse postale code postal Discipline(s) choisie(s) ---Formule MercrediAnglaisArabeArts plastiquesAtelier JazzBatterieChantChoraleChoraleClasse d’ensembleComposition / formation musicaleDanseEveil musicalExpression théâtraleGuitarePercussionPianoPilatesSaxophoneTrompetteUkuléléViolonVioloncelleYoga Jours(s) choisi(s) : LundiMardiMercrediJeudiVendrediSamedi Allergie(s) de l'enfant : ---AucuneAucune connue (risque).Asthme (risque, bronchites asthmatiformes)Allergie alimentaire (lait, oeufs, arachides).Allergie alimentaire (Fruits de mer).Allergie alimentaire (Autre).Allergie au pollensAllergie aux acariensAllergie médicamenteuseAllergie aux poils d'animauxAutres allergies : latex, soleil, moisissuresIntolerence au lactoseintolerence au glutenAutre allergie J'autorise Bubble art à prendre et à diffuser des photos de mon enfant. Oui, j'autorise.Non, je n'autorise pas. _______________________________________________________________________________________________________________________________ Parent 1 ---PèreMèreGrand pèreGrand mèreOncleTanteParrainMarraineNounouPersonne de confiance Nom Prénom Mail Téléphone _______________________________________________________________________________________________________________________________ Parent 2 ---PèreMèreGrand pèreGrand mèreOncleTanteParrainMarraineNounouPersonne de confiance Nom Prénom Mail Téléphone _______________________________________________________________________________________________________________________________ Les Documents obligatoires sont à fournir par e-mail: - Attestation d'assurance. - Photo de l'élève. - Pièce d'identité du responsable légal . _______________________________________________________________________________________________________________________________ Comment avez-vous connu bubble art? ---Bouche à oreilleSite internetRéseaux sociaux J'ai pris connaissance du règlement intérieur et je m'engage à le respecter J'ai fourni toutes les pièces demandées J'autorise mon enfant à quitter Bubble art seul à la fin de son cours: Oui, mon enfant peut partir seul(e)Non, mon enfant reste jusqu'à mon arrivée.
